ADHEREZ A L'EUROPE DES CONSCIENCES

"Lorsqu'un seul homme rêve ce n'est qu'un rêve.
Mais si beaucoup d'hommes rêvent ensemble, c'est le début d'une réalité."
(
Hundertwasser)

Pour adhérer à l'association "l'Europe des consciences" ,
imprimez ce formulaire, remplissez le lisiblement et renvoyez-le
accompagné de votre règlement par chèque (postal ou bancaire) ou carte bleue à :

L'Europe des consciences. Domaine de Chardenoux. 71500 Bruailles.

NOM :

 

PRENOM :

 

ADRESSE :

 

TEL :

 

FAX :

 

EMAIL :

 

AGE :

 

SEXE :

 

PROFESSION :

 

Je désire adhérer à l'association " L'EUROPE DES CONSCIENCES" en tant que membre participant

 

  Membre actif et verse : 15 €
(étudiants, Rmistes,  revenus très faibles : 8€)
  Membre de soutien et verse : 50 €
  Membre bienfaiteur et verse : 100 € ou plus

Je joins mon paiement par :

  chèque bancaire ou postal à l'ordre de l'Europe des consciences
  carte bancaire N° :

si paiement par carte bancaire :

Date de validité :  
Signature : (obligatoire)  

Je joins aussi une enveloppe timbrée à mon nom pour recevoir ma carte de membre.

Fait à ............................. le .................................

Signature :